Medi-Day
Rejestracja on-line




Rejestracja on-line

imię i nazwisko
telefon
e-mail
data
godzina wizyty
zabieg / cel wizyty
komentarz
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97 r. o Ochronie Danych Osobowych ( Dz. U. Nr 133 poz. 883).
Po otrzymaniu formularza skontaktujemy się z Państwem,
w celu potwierdzenia rejestracji zabiegu.